Le traumatisme crânien pédiatrique (TCP) est une pathologie fréquente en milieu pédiatrique et demeure un problème majeur de santé publique dans le monde. Il constitue la principale cause de mortalité et de handicap sévère chez l’enfant.

Traumatisme crânien pédiatrique au Tchad : à propos de 256 cas

PARTIE I

Résumé

Objectif

Le traumatisme crânien pédiatrique (TCP) est une pathologie fréquente en milieu pédiatrique et demeure un problème majeur de santé publique dans le monde. Il constitue la principale cause de mortalité et de handicap sévère chez l’enfant dans les pays où la législation sur les traumatismes pédiatriques est limitée. L’objectif de cette étude est de rapporter l’expérience de la prise en charge des TCP chez l’enfant au Tchad.

Méthodes

Il s’agit d’une étude prospective portant sur 256 patients admis pour traumatisme crânien pédiatrique sur une période d’un an.

Résultats

L’incidence était de 19,09 %. L’âge moyen des patients était de 6,2 ans, avec des extrêmes allant d’un jour à 15 ans. Le sexe masculin représentait 68,8 %, soit un ratio de 2,2. Le transport des patients blessés vers les structures de santé s’est effectué par des moyens autres que l’ambulance dans 87,5 % des cas. Une perte de connaissance initiale (PCI) a été observée chez 79,1 % des patients et des crises comateuses chez 34,37 %. Les accidents de la voie publique étaient responsables de 64,5 % des cas. Les traumatismes crâniens sévères représentaient 24,2 %. Le scanner cérébral a été réalisé dans 37,9 % des cas et a montré l’association de lésions craniocérébrales dans 10,1 % des cas. Le parage de plaie craniocérébrale a été l’acte chirurgical le plus fréquemment réalisé (21,8 %), suivi de la levée de fracture enfoncée du crâne dans 6,2 % des cas. Le taux de mortalité était de 9 % et celui des séquelles de 5,4 %.

Conclusion

Le traumatisme crânien pédiatrique constitue une pathologie neurochirurgicale fréquente dans le contexte pédiatrique au Tchad. L’absence de couverture d’assurance maladie rend l’accès aux soins et aux examens radiologiques très difficile. Le pronostic est conditionné par la rapidité de la prise en charge et par la perte de connaissance initiale.

Mots-clés : Traumatisme craniocérébral, Pédiatrie, Tchad

Introduction

Le traumatisme crânio-encéphalique se définit comme toute agression mécanique directe ou indirecte sur le crâne, pouvant entraîner immédiatement ou secondairement des troubles neurologiques, conduisant à une souffrance encéphalique diffuse ou localisée [1]. Le traumatisme crânien pédiatrique (TCP) présente une particularité anatomique liée à l’immaturité du squelette et du cerveau, ainsi qu’une particularité physiologique liée à la disproportion crânienne, à la masse sanguine et au flux du liquide cérébrospinal (LCS) [2].

Le TCP constitue un problème de santé publique, étant la principale cause de mortalité et de handicap sévère chez l’enfant dans les pays où la législation sur les traumatismes pédiatriques est limitée [1, 3]. Aux États-Unis, le TCP est responsable d’environ 7 400 décès par an et de plus de 600 000 visites aux urgences pédiatriques chaque année [4]. L’incidence annuelle aux États-Unis est estimée entre 1 100 et 1 850 cas pour 100 000 habitants, avec une prédominance masculine [5], comparée à 7,1 % au Niger [6]. L’incidence des formes modérées et sévères a été estimée à 40 cas pour 100 000 habitants.

Le scanner cérébral est l’examen de référence dans le TCP en raison de sa meilleure spécificité pour l’évaluation des lésions osseuses et parenchymateuses [8]. Le principal défi dans la prise en charge des traumatismes crâniens chez l’enfant réside dans les formes sévères nécessitant une neuro-réanimation appropriée et une continuité des soins pour les complications neuropsychologiques et les séquelles [8]. Dans notre contexte, la prise en charge est compliquée par le manque d’accès aux premiers soins, aux scanners et à une plateforme technique adéquate. L’objectif de ce travail était d’améliorer la prise en charge des TCP en milieu pédiatrique au Tchad.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude prospective observationnelle à visée descriptive et analytique sur une période de 12 mois portant sur les traumatismes crâniens chez l’enfant. Le service des urgences pédiatriques de l’Hôpital Universitaire Mère-Enfant et le Service de neurochirurgie du Centre Hospitalier Universitaire La Renaissance ont servi de sites d’étude. La population étudiée comprenait tous les enfants âgés de 0 à 15 ans ayant subi un traumatisme crânio-encéphalique. L’inclusion nécessitait le consentement parental. Les enfants perdus de vue ont été exclus de l’étude. La collecte et l’analyse des données ont été effectuées à l’aide de Word, Excel et SPSS. Les variables étudiées étaient épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutives. Les facteurs prédictifs de mortalité étaient : le coma, la gravité du traumatisme, la perte de connaissance initiale supérieure à 1 h, l’association de lésions craniocérébrales, le retard de la prise en charge chirurgicale, la détresse respiratoire et l’insuffisance circulatoire.

Résultats

Nous avons recruté 256 patients admis pour traumatisme crânien sur un total de 1 377 cas tous traumatismes confondus, soit une fréquence de 18,6 %. L’âge moyen était de 6,2 ans, avec des extrêmes allant d’un jour à 15 ans et un écart-type de 0,524. Le groupe d’âge 0–5 ans était le plus représenté (51,2 %), suivi de 6–10 ans (28,9 %) et 11–15 ans (19,9 %). La prédominance masculine était de 68,8 % (n=176), avec un sexe ratio de 2,2. 21,9 % (n=56) des patients provenaient de zones rurales. L’admission à l’hôpital dans les 6 premières heures a été observée chez 67,2 % (n=172).

Le transport des blessés vers les structures de santé s’est effectué dans 37,1 % des cas par deux-roues (motos), 22,3 % par taxis, 17,2 % par véhicules de police, 12,5 % par ambulances, 9,4 % par véhicules privés et 1,6 % par d’autres moyens.

Les symptômes cliniques initiaux étaient dominés par la perte de connaissance dans 79,1 % des cas (n=204). La durée de la perte de connaissance initiale était inférieure à 30 minutes dans 32,4 % des cas, entre 30 et 60 minutes dans 26,3 %, et supérieure à 1 h dans 20,7 %. Les accidents de la circulation représentaient la principale cause de traumatisme crânien chez l’enfant.

La répartition des patients selon le score GCS était la suivante : 48,4 % (n=121) avec un score entre 13 et 15, 28,5 % (n=73) entre 9 et 12, et 24,2 % (n=62) ≤ 8. Une anisocorie a été notée chez 3,1 % des patients. L’hyperthermie a été observée à l’admission chez 37,8 %, la polypnée chez 10,2 % et la bradypnée chez 5,9 %. La tachycardie a été rapportée dans 11,7 % et la bradycardie dans 5,5 %.

D’autres signes neurologiques étaient : comitialité (34,37 %), hémiplégie (2 %), paraparésie (1,6 %), aphasie (0,8 %), surdité (0,8 %), tétraplégie (0,4 %) et paralysie faciale périphérique (0,4 %). Selon la classification Master, 87 patients (34,1 %) étaient Master 1, 72 patients (28,1 %) Master 2 et 97 patients (37,8 %) Master 3. Un traumatisme abdominal associé était présent dans 8,9 % des cas.

Les lésions crânio-encéphaliennes variaient selon leur nature. Les radiographies du crâne ont été réalisées chez 30 patients (11,7 %), révélant 15 fractures enfoncées (5,8 %), 5 fractures simples (1,9 %) et 1 cas d’ostéite (0,4 %). Sur 178 patients nécessitant un scanner cérébral, seuls 97 (51,1 %) ont pu en bénéficier, soit un taux global de 37,9 % de l’ensemble des patients. Les lésions craniocérébrales ont été rapportées chez 10,1 % (n=26), suivies des fractures enfoncées (22 cas).

Enfin, 98 patients (39,2 %) présentaient une anémie avec un taux d’hémoglobine <10 g/dl. Les formes légères de traumatisme crânien représentaient 47,3 % des cas (n=121), les formes modérées 28,5 % et les formes sévères 24,2 %.

Tableau 1 : Répartition des étiologies

Étiologies	Nombre de cas	Pourcentage (%)
Accident de la voie publique (AVP)	165	64,5
Chutes	38	14,8
Obstétrical	21	8,2
Syndrome d’écrasement	13	5,1
Courses (accidents liés à la course)	6	2,3
Jeu (traumatisme lors d’activités ludiques)	5	1,9
Plaie balistique	2	0,8
Brûlure	2	0,8
Coup de sabot	2	0,8
Syndrome du bébé secoué	2	0,8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Le traitement préhospitalier a été administré à 44 patients (17,1 %). Tous les patients ont reçu un traitement médical. Une indication chirurgicale a été nécessaire chez 75 patients (29,3 %). Le parage de plaie craniocérébrale a été l’acte le plus fréquemment réalisé chez 47 patients (21,8 %), suivi de la levée de fracture enfoncée chez 16 patients (6,2 %), de la craniotomie associée à la trépanation chez 11 patients (4,3 %) et de la dérivation ventriculo-péritonéale dans 1 cas (0,4 %).

Cinquante-trois patients ont été admis en unité de soins intensifs (21,2 %). La mesure de la pression intracrânienne, l’électroencéphalogramme et l’échographie Doppler transcrânienne n’ont pas été réalisés pendant la prise en charge. La kinésithérapie a été efficace chez 14 patients (5,4 %) présentant des séquelles post-traumatiques.

L’évolution a été favorable sans séquelles chez 206 patients (80,4 %). Quatorze cas (5,4 %) ont présenté des séquelles et 23 cas (9 %) ont été fatals. Les causes de décès étaient le choc hypovolémique dans 2,7 % des cas (n=7), l’engagement cérébral dans 1,9 % (n=5), la septicémie dans 1,1 % (n=3) et non spécifiées dans 3,1 % (n=8). Les complications postopératoires étaient principalement des suppurations (2,7 %), La méningite (1,9 %), les escarres (0,7 %), l’ostéite (0,3 %) et l’hydrocéphalie post-traumatique (3 %) représentaient les principales complications observées (Fig. 3).

La durée moyenne d’hospitalisation était de 6,26 jours, avec des extrêmes allant d’un jour à 64 jours. Les séquelles post-traumatiques rapportées étaient l’hémiplégie (1,8 %), les crises comitiales (1,1 %), les céphalées (0,7 %), l’aphasie (0,4 %), la surdité (0,4 %), la tétraplégie (0,4 %) et la paralysie faciale périphérique (0,4 %).

Tableau 2 : Répartition des résultats du scanner cérébral

Résultats du scanner	n	%
Associations de lésions	26	10,1
Fracture enfoncée	22	8,6
Œdème cérébral	12	4,7
Hématome épidural aigu (HEA)	10	3,9
Contusion cérébrale	8	3,1
Fracture simple	4	1,6
Pneumencéphalie	4	1,4
Normal	4	1,4
Hématome sous-dural aigu	2	0,8
Fracture évolutive	2	0,8
Hygrome sous-dural	1	0,4
Ostéite	1	0,4
Hydrocéphalie	1	0,4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La corrélation entre la mortalité et le délai d’admission (Chi² = 8,869 ; p = 0,12), ainsi qu’entre la mortalité et le sexe (Chi² = 0,147 ; p = 0,702), n’était pas statistiquement significative. En revanche, une perte de conscience (PC) initiale supérieure à 1 heure était corrélée à la mortalité (Chi² = 96,710 ; p = 0,000). Tous les patients décédés (100 %) avaient présenté une PC initiale supérieure à 1 heure.

La bradypnée était un facteur associé au décès (Chi² = 155,533 ; p = 0,000). Le coma (GCS < 8) constituait un facteur prédictif de mortalité (Chi² = 79,02 ; p = 0,000). La mortalité était également associée à un retard de prise en charge chirurgicale et à une anomalie pupillaire (voir Tableau 3).

Discussion

Le traumatisme crânio-encéphalique est une pathologie neurochirurgicale fréquente en pédiatrie, représentant 18,6 % des traumatismes chez l’enfant. Ce résultat est similaire à celui de Tomta et al. [9] à Cotonou en 2014, qui rapportait 14,7 %. Cette forte fréquence constitue un véritable problème de santé publique. L’âge moyen des patients était de 6,2 ans, avec des extrêmes allant d’un jour à 15 ans, comparable aux résultats de Hassen et al. [10] (âge moyen de 5,6 ans). La tranche d’âge 0–5 ans était la plus représentée (51,2 %), similaire aux observations de Long et al. [11] (51 %). L’absence de surveillance adéquate des jeunes enfants et leur méconnaissance du danger expliquent probablement ce taux élevé de traumatisme avant l’âge de 5 ans.

Nous avons observé une prédominance masculine (68,8 % ; sexe ratio 2,2), comparable aux 61 % rapportés par Long et al. [11]. Cette prédominance masculine peut s’expliquer par une plus grande activité et propension aux jeux dangereux chez les garçons à cet âge, contrairement aux filles généralement mieux protégées. Le transport des blessés vers les structures de santé s’est effectué dans 87,5 % des cas par des moyens personnels (motos, taxis, véhicules privés, piétons). Hassen et al. [10] rapportaient 90,6 %. Ce taux élevé s’explique par l’absence de services médicaux d’urgence et le manque de transport rapide vers l’hôpital.

La perte de conscience initiale a été rapportée dans 79,1 % des cas, similaire aux 78,9 % observés par Hodé et al. [12]. Les crises comitiales ont été observées dans 34,37 % des cas, un taux supérieur aux 18,6 % rapportés par Hodé et al. [12]. Ces crises sont particulièrement importantes sur le plan sémiologique, car elles augmentent la pression intracrânienne et peuvent entraîner une ischémie cérébrale via une hausse du métabolisme cérébral, la libération de neurotransmetteurs cytotoxiques et l’hypoxie.

Le score de Glasgow compris entre 13 et 15 représentait 48,4 % des cas, proche des 50,4 % rapportés par Herrera et al. [13]. Les troubles neurovégétatifs observés (hyperthermie 37,8 %, polypnée 10,2 %, bradypnée 5,9 %, tachycardie 11,7 %, bradycardie 5,5 %) constituaient des facteurs de mauvais pronostic. Les accidents de la voie publique représentaient 64,5 % des TCP, proche des 69,4 % rapportés par Bahloul et al. [14], et largement supérieurs aux 23,7 % et 14 % rapportés par Ciurea et al. [15] et Shao et al. [16]. Cette prévalence élevée s’explique par la croissance démographique, l’augmentation du trafic, les infrastructures routières insuffisantes et le manque de respect ou de connaissance du code de la route dans les pays en développement.

Les radiographies du crâne ont été réalisées dans 11,7 % des cas, permettant d’identifier les lésions osseuses, mais sans informations sur le parenchyme cérébral. Bien que peu utilisées de nos jours, elles représentent une alternative pour les patients ne pouvant financer un scanner cérébral. Le scanner cérébral a été réalisé dans 37,9 % des cas, un taux inférieur aux 50,6 % rapportés par Gerritsen et al. [17]. L’indication du scanner a été établie selon les critères du Master pour 178 patients, avec un faible taux de réalisation (51,1 %). Le scanner cérébral reste la référence pour évaluer les lésions craniocérébrales, mais son coût élevé (130–180 USD, soit près du double du salaire minimum au Tchad) limite son utilisation.

L’absence de couverture d’assurance oblige les familles à assumer toutes les dépenses, constituant un obstacle majeur à une prise en charge adéquate. L’association de lésions craniocérébrales (fracture enfoncée, contusions cérébrales, hémorragie méningée, pneumencéphalie, hygrome, hématome épidural aigu) a été observée dans 10,1 % des cas, et 33,33 % des patients concernés présentaient un déficit neurologique. L’existence de ces lésions associées constitue un facteur de risque de crises comitiales [2].

Tous les patients ont reçu un traitement médical, et 29,3 % ont nécessité une intervention chirurgicale. Les interventions étaient dominées par le parage de plaie craniocérébrale (21,8 %) et la levée de fracture enfoncée (6,2 %). Les indications neurochirurgicales sont fréquentes et urgentes chez l’enfant. Selon certains auteurs, seulement la moitié des lésions cérébrales identifiées nécessitent une chirurgie, et moins de 1 % des scanners mineurs montrent des lésions cliniquement significatives [18–20].

La neuro-réanimation a été réalisée chez 21,2 % des patients, l’admission en soins intensifs étant basée sur la gravité du traumatisme (GCS pédiatrique < 8). L’objectif était de prévenir les attaques cérébrales secondaires d’origine systémique (SBASO), d’orienter la thérapie et d’apporter des arguments pronostiques [21–23]. Aucun patient n’a bénéficié de la mesure de la pression intracrânienne, de l’électroencéphalogramme ou du Doppler transcrânien, faute de disponibilité. Selon Takashi et al. [24], la mesure intraparenchymateuse de la pression intracrânienne est le seul moyen scientifiquement validé pour détecter précocement une pression intracrânienne élevée chez l’enfant avec TCP sévère.

L’évolution a été favorable dans 80,4 % des cas, similaire aux 67,7 % rapportés par Ntsambi et al. [25]. Le taux de mortalité était de 9 %, proche des 14,3 % rapportés par Shein et al. [26]. L’utilisation de la surveillance de la pression intracrânienne pourrait réduire la mortalité, comme le montre Alali et al. [27]. L’application de l’algorithme basé sur le Consensus et les Guidelines de 2019 [28] améliorerait significativement le pronostic, ce qui n’était pas possible dans notre contexte faute d’infrastructures adaptées.

 

Le pronostic des patients ayant survécu à un TCP modéré ou sévère reste préoccupant, constituant un problème de santé publique, car les séquelles neuropsychologiques, cognitives et comportementales sont invalidantes et nécessitent une prise en charge spécialisée à long terme [29].

 

Mercredi, 05 Novembre 2025

CCRP/CHU-R

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